La comorbilidad, para aquellas personas que desconozcan del término, se refiere a la presencia simultánea de más de un trastorno mental en una misma persona. Por ejemplo, un individuo que padece de un trastorno de depresión y un trastorno de ansiedad. Una comorbilidad muy común. En otras palabras, la comorbilidad implica la co-ocurrencia de dos o más diagnósticos.
Ahora bien, si les pregunto, ¿Por qué ocurre la comorbilidad? ¿Qué responderían ustedes? Algunos autores, como van Loo y Romejin (2015), trataron de abordar la cuestión preguntándose si la comorbilidad se trata de una construcción social sostenida por manuales diagnósticos como el DSM o un fenómeno real que ocurre. En un juego de palabras se podría plantear como: ¿la comorbilidad es un fact o un artifact? Expresión que me gusta traducir tontamente como “¿artefacto o facto?”.
El argumento de la construcción social es bastante utilizado últimamente en psicología, no sólo para hablar de la comorbilidad, sino también para cuestionar el estatuto ontológico de los trastornos mentales en sí mismos. Quiero decir, perdí la cuenta de cuántas veces leí a un conductista criticar el uso de etiquetas (o diagnósticos) en una comunidad verbal, u ocasiones en que colegas citan y recomiendan el libro El mito de la enfermedad mental de Thomas Szasz (1961) como si fuera la palabra definitiva sobre este debate.
De igual forma, esta postura argumenta que los trastornos mentales sólo existen en el discurso evocado por las comunidades verbales, ya sea un diagnóstico descrito por una institución o una red-flag explicada en un hilo de Twitter. Según esta postura, los trastornos mentales sólo existen con dependencia de las clasificaciones arbitrarias, lo que los convierte en productos simbólicos.
La comorbilidad, entendida como dependiente de la elección de las clasificaciones, ocurre por varios motivos. El más significativo, en mi opinión, es la presencia del solapamiento de síntomas, donde varios síntomas forman parte de múltiples diagnósticos, lo que provoca este solapamiento (von Loo y Romejin, 2015). Para esta postura, la realidad de la comorbilidad depende de cómo clasifiquemos los trastornos. Por ejemplo, según el DSM-V (APA, 2014), los síntomas de “problemas de sueño”, “facilidad para fatigarse” y “dificultad para concentrarse” pertenecen tanto al trastorno de ansiedad generalizada (TAG) como al trastorno de depresión mayor (TDM), lo que ocasiona que dichos síntomas se solapen y formen parte de un cuadro comórbido.
Si los indicadores, en tanto síntomas, definen el constructo, entonces cambiar los indicadores implicaría alterar dicho constructo, es decir, el trastorno mental. Esta postura se conoce como modelo formativo. Desde la filosofía, el modelo formativo podría categorizarse como construccionista social, o más generalmente, como idealista. Sin embargo, como señala Manuel DeLanda (2024), “sustituir las esencias por convenciones sociales o creencias subjetivas es relativamente fácil. Pero, poner en su lugar un nuevo conjunto de entidades objetivas implica inevitablemente la especulación filosófica” (p. 47). En este sentido, me gustaría ahora presentar una postura realista sobre los trastornos mentales.
La comorbilidad como dependiente de la causalidad. Desde un realismo aplicado a la psicopatología, existen dos posturas: el modelo de variable latente y el enfoque de sistemas dinámicos. Ambas defienden la existencia de características reales, independientes de lo simbólico, que pueden tener los trastornos mentales. En el caso del modelo latente, sostiene que existe una variable oculta que causa la manifestación de las variables observables, dígase, de los síntomas depresivos del individuo. Esto implica que el objetivo del modelo latente es buscar una causa común que explique el problema en cuestión. Por lo tanto, la comorbilidad en este modelo se trata de la relación bidireccional entre dos variables ocultas, en este caso, dos trastornos mentales, que subyacen al conjunto de síntomas que aparecen en el comportamiento del individuo.
Sin embargo, la problemática del modelo latente radica en las consecuencias ontológicas de comprometerse con la existencia de variables inobservables que, de alguna manera, causan la aparición de las variables observables. Este tipo de tesis, que utiliza entidades trascendentales que afectan en lo manifiesto, es frecuente en psicología. Ejemplos de esto son el psicoanálisis y de la iniciativa del RDoC (véase Hofmann, 2014). Esta ontología implícita también aparece en el DSM cuando definen un trastorno mental como “un síndrome caracterizado por una alteración significativa en la cognición, la regulación emocional, o el comportamiento de un individuo que refleja una disfunción […] subyacente” (APA, 2014, p. 20, énfasis propio). Es decir, diferentes variables son causados por una misma causa oculta. Esta postura se conoce como modelo reflexivo. Aunque, personalmente, prefiero traducir reflexive como “reflectante”, dado que “reflexivo” suele asociarse más al acto de reflexionar que al de reflejar.
Por último, según Stefan G. Hofmann (2014), el modelo reflexivo (o reflectante) es consistente con una postura esencialista de clases, ya que tiende a suponer la existencia de un mundo platónico donde las ideas dan forma a los objetos del mundo. En palabras de DeLanda (2024), “ninguna entidad individual es un receptáculo pasivo para influencias causales externas porque su estructura causal interna siempre juega un papel en la definición del efecto final.” (p. 185)
Aunque antes de continuar con el modelo de sistemas dinámicos, me gustaría retomar algunos conceptos para aquellas personas que no están familiarizadas con el uso de la teoría de grafos, corpus teórico clave para la conceptualización elaborada por Denny Borsboom y su equipo en Ámsterdam, Países Bajos.
Repasemos conceptos
Dentro de la teoría de grafo, consideran que una red local [local network] está compuesta por nodos y aristas. Los nodos representan cualquier cuerpo, ya sea personas, neuronas, síntomas o, incluso, naciones. Mientras que las aristas son líneas que conectan dos nodos, representando el vínculo, la asociación o la interacción que existen entre dichos nodos. Ahora bien, dependiendo del peso que tenga una arista se definirá su ponderancia, es decir, el peso de una red indica la fuerza de relación o intensidad entre nodos. Una red constituida por nodos que no tiene peso, el análisis se limita a indagar si los nodos están conectados o no. En cambio, al haber peso, se considera a la red como ponderada, la cual representa la fuerza de asociación (o intensidad) entre los nodos. Cuando una red es ponderada, esta permite medir la intensidad de asociación entre los nodos.
Redes Causales Complejas (RCC) utiliza los nodos como conductas y las aristas representan la probabilidad de que a partir de la aparición de una conducta cause el desarrollo de otra conducta. La arista representa la relación directa entre las conductas, y la intensidad de una arista es definida como la probabilidad de sucesión de una conducta a otra.
El caso de Alicia: tras terminar una relación, se siente triste, lo que la lleva a reprocharse por sus errores, esto podría devenir en un pensamiento intrusivo de querer quitarse la vida. Estos pensamientos podrían derivar en ideas intrusivas sobre hacerse daño, generando así dificultades para dormir. La falta de sueño afecta su concentración, lo que conlleva problemas en el trabajo y, eventualmente, discusiones con colegas, deteriorando su auto-percepción. Se podría decir que este cuadro, en tanto se extienda en el tiempo, se trata de un trastorno de depresión (ejemplo ilustrativo sacado de Borsboom et. al, 2011). La aparición de cada una de estas conductas sigue una secuencia en la que las consecuencias de la anterior desencadenan con mayor probabilidad la siguiente.
Si a alguien le parece que lo expuesto hasta ahora es muy abstracto o alejado del conductismo, le recomiendo concebir una red como una conducta molar, término utilizado por el conductismo molar, o multiescalar. Me explico, una conducta molar se caracteriza por ser un conjunto de conductas específicas, que se denominan como conductas moleculares (para más información, véase Baum, 1995). En esta hipótesis conceptual, considero que la red local, al estar constituida por conductas, puede ser equivalente al concepto de conducta molar.
Una de las diferencias claves entre el análisis de conductas molares y el análisis en redes es que este último trata lo molar de manera literal y explícita como un sistema complejo. Sin embargo, en mi opinión, ambas consideran la posibilidad de que un componente de un conjunto, entendiendo el componente de una red como actividad, pueda estar compuesto por otras actividades. Es decir, si observan un análisis de red basado en RCC y encuentran un nodo de “neuroticismo”, piénsenlo como un compuesto de otras conductas, en lugar de un concepto abstracto.
Redes Causales Complejas hace explícito el uso conceptual de propiedades emergentes y concibe al conjunto de conductas como un sistema dinámico. Esto implica que un conjunto de conductas forma una totalidad con propiedades que los componentes en sí no poseen. El concepto de propiedades emergentes se encuentra en el paper fundamental de Borsboom et al. (2003).
Ahora bien, consideremos las posibles consecuencias de lo mencionado: si una red local representa un patrón comportamental, es decir, un conjunto de conductas particulares o una conducta molar, ¿podría también representar un hábito, dado que este es un patrón de conductas extendido a lo largo del tiempo? En caso de ser equivalente a lo que el conductismo denomina como hábito, por su característica compuesta de diversas conductas, extensas y recurrentes, ¿podríamos decir que Redes Causales Complejas es el análisis de hábitos-problemas? Entendiendo “hábito-problema” como la versión molar del término popular de “conducta-problema”, el cual sugiere una visión molecular de lo psicopatológico. Pero, esto lo dejo como una simple hipótesis, no me acuchillen conductistas ortodoxos, por favor.
Volviendo al repaso de conceptos claves, en otra ocasión expuse un concepto que introduce Denny Borsboom como campo externo [external field]. Este campo externo representa lo que está por fuera de la red local. Sin embargo, el autor advierte que el campo externo no significa que sea por fuera del individuo, sino por fuera de esa red local específica (Borsboom, 2017). De este modo, podríamos aventurarnos a considerar la existencia de múltiples redes locales, ya que implícitamente sugiere que no es la única red, lo que hace plausible creer en la existencia de diversos conjuntos de conductas que probablemente se activan sucesivamente entre sí. Una población de conductas-molares; un enjambre de hábitos.
Un campo externo corresponde tanto a los estímulos externos, como eventos que pueden ocurrir en el entorno, y aquellos estímulos que pueden provenir del mismo organismo, dígase, estímulos privados. Lo que el conductismo desde el análisis funcional, siempre llamó antecedentes públicos y antecedentes privados.
Por último, es importante señalar que dentro de la literatura, aunque escasa, sobre Redes Causales Complejas (RCC), el equipo de investigación de Denny Borsboom suele referirse a las conductas de una red local como síntomas, debido a la impronta médica de lo psicopatológico. Stefan G. Hofmann et. al. (2016) sugieren reemplazar la noción de síntoma por elemento, ya que la el término síntoma presupone lo patológico de una conducta. Personalmente, añadiría que hablar de elementos de una red, en lugar de síntomas, enfatiza la idea de una composición heterogénea propia de un sistema complejo dinámico. No obstante, mi recomendación radical sobre esto, no se fijen en la morfología de una palabra, la forma en la que está escrita, sino el uso que se le da a esa palabra. Debatir entre “síntoma” o “componente” es trivial hasta cierto punto. Aunque este reemplazo de términos es coherente con el objetivo de mantener un lenguaje que evite toda concepción latente y nomotética de la realidad.
Modelo constitutivo: Redes Causales Complejas
Como se explicó anteriormente, una red local está constituida por múltiples conductas, también entendidas como elementos, que interactúan entre sí, permitiendo que dicha red se sostenga en el tiempo. Las interacciones entre las conductas de una red se conocen como las relaciones causales directas entre síntomas (Cramer et al, 2010). El enfoque en redes elimina la necesidad de involucrar variables ocultas para explicar la covarianza entre los síntomas. Siempre inmanente, nunca trascendente. En este sentido, los síntomas no miden el trastorno; más bien las conductas-problema son la psicopatología.
Por ejemplo, la depresión no es una entidad oculta (o subyacente); en todo caso, el trastorno depresivo es la composición emergente de múltiples variables que convergen de manera compleja. Por esta razón, al contemplar la heterogeneidad de un conjunto como un sistema dinámico, el enfoque de Redes Causales Complejas se entiende como un modelo constitutivo de los trastornos mentales, oponiéndose a los modelos formativo y reflectante previamente mencionados.
Metáforas para un mundo complejo
Borsboom y sus colegas de investigación suelen utilizar dos metáforas con frecuencia: la metáfora de la parvada y la metáfora del dominó. Estas metáforas buscan ofrecer una comprensión accesible de las principales ideas de este nuevo modelo psicopatológico.
Por un lado, la metáfora de la parvada nos invita a imaginar un gran grupo de pájaros, donde no se trata simplemente de una aglomeración de aves, sino un conjunto que exhiben comportamientos colectivos que no se presentan de forma aislada. Es interesante pensar que la unión entre estos pájaros crearía nuevas capacidades, como defenderse de depredadores al formar una mancha enorme en el cielo o la facilidad de coordinarse para migrar hacia otro lugar. Pero, ¿por qué ocurre esta organización espontánea? ¿Acaso se trata de una entidad subyacente llamada parvada que los controla? ¿O será un pájaro líder entre ellos que da órdenes como:“¡Arriba! ¡Abajo! ¡Vos, arriba ya! ¡Robemos un pancho en la playa! ¡Tráiganme el nuevo juguete de McDonald’s!”?
Por supuesto, suena ridículo considerar que existe un “pájaro oculto” que coordina a sus compañeros o imaginar la existencia de un plano trascendental que obliga a los pájaros a comportarse como un grupo. Del mismo modo, suponer que existe un pájaro líder implica asumir una pasividad en el resto de pájaros, a excepción de uno solo. Es decir, se presupone que el resto de pájaros carece de autonomía, lo que resulta en una dependencia total de este supuesto líder.
Ahora bien, si no hay un pájaro latente, ¿qué sí hay? Lo que hay son pájaros autónomos, cada uno existe con su individualidad, pero que se interconectan entre ellos comportándose como un grupo al volar en cercanía. Volar juntos, conservando cada uno su individualidad, es lo que permite que puedan separarse y eventualmente volverse a unir. El todo es más que la suma de sus partes, pero las partes no se reducen al todo. La capacidad de volar juntos implica también ser capaces de separarnos. Esta cualidad de interacción que genera nuevas capacidades es lo que se conoce como propiedades emergentes, pero de esto hablaremos más adelante.
Por otro lado, la metáfora del dominó se utiliza para comprender mejor qué representan las líneas que conectan un nodo a otro, llamadas aristas. ¿Qué representan las aristas? ¿Cuáles son las intensidades de las conductas? ¿Cómo las interpretamos? Como se dijo anteriormente, las aristas corresponden a la probabilidad de que a partir de una conducta despliegue otra conducta. Quizás esta definición sea técnica y confusa, así que vayamos a la metáfora del dominó.
Imaginemos que tenemos cuatro piezas de dominó, y a la vez las colocamos cerca, una detrás de otra, intentando recrear uno de esos videos virales de Youtube. Si una pieza de dominó no está lo suficientemente cerca de otra pieza, no chocan, entonces se arruina nuestro video viral. Para evitar esto, tenemos que colocarlas con cierta distancia, una detrás de otra, para que al empujar una pieza provoque todas caigan consecuentemente. La cercanía es la clave de esta dinámica. Si las piezas están cerca, y obtengo mi choque de piezas, obtengo mi video viral. Pero si no están cerca, no van a chocar, entonces no cumplo mi sueño de ser youtuber de dominós. El grado de cercanía entre los dominós es análogo a la probabilidad de que una conducta provoque otra; cuanto más cerca están, más probable es que provoque el efecto esperado (Borsboom y Cramer, 2013).
Estas cuestiones es muy importante para luego poder entender, y descifrar, por qué Steven C. Hayes y Stefan G. Hofmann describen este enfoque como un nuevo tipo de análisis funcional o una versión moderna del análisis funcional (Hofmann et al, 2020).
Comorbilidad: ¿Qué tipo de relación tiene los síntomas?
Ahora que hemos explicado con cierto detalle qué es una red y qué presentan los nodos y las aristas, podemos finalmente abordar cómo se conceptualiza la comorbilidad desde el modelo de redes.
La idea central del modelo de causa común (common cause) es que las variables observadas no están directamente relacionadas; esto en matemáticas se conoce como el axioma de la independencia local. En resumen, esta regla describe que todas las variables observadas no se influyen entre sí, sino que son el resultado de una variable en común que las conecta. Por esta razón, se dice que estas variables son independientes entre sí en su localidad.
Por ejemplo, supongamos que tenemos una clase con tres alumnos (sí, así de mal está la situación universitaria): están Pepe, Mauro y Felipa. Los tres promocionaron el primer parcial, sacando un 7. Capos. La hipótesis que podría tener el profesor para explicar ese resultado es que sus clases son excelentes. En otras palabras, la variable observable de que todos hayan promocionado se debe a la causa común de que el profesor demuestra una pasión por la docencia y el contenido de la materia. Esto implica que se omite considerar que hay una relación directa entre Pepe, Mauro y Felipe, como charlar sobre el parcial previamente, hacer grupos de estudios, o pasarse resúmenes hechos entre ellos, entre otras interacciones estudiantiles. Un soberbio el profesor.
Sin embargo, la postura de Redes Causales Complejas (RCC) es que sí existe una relación directa entre las variables que causan el trastorno mental. Para entender esto, regresemos al ejemplo anterior: los indicadores de “fatiga” y “problemas del sueño” pertenecen, entre otros problemas, al trastorno de depresión mayor (TDM). Si aceptásemos la hipótesis del factor común que explicamos antes, diríamos que la fatiga y los problemas de sueño se deben al trastorno de depresión mayor, que es nuestra variable latente que explica lo observado.
En cambio, Redes Causales Complejas sostiene algo distinto: existe una relación directa entre las conductas. En este caso, si no dormís bien, al día siguiente estarás cansado y, por ende, fatigado. Otro ejemplo podría ser el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), dado que algunos de los indicadores para este trastorno son “preocupación excesiva” y “problemas de concentración”. Podríamos decir que una persona que está pensando constantemente en una situación es probable que esto experimente dificultades a la hora de concentrarse en las tareas o responsabilidades del día.
Lo interesante del modelo RCC es que obliga al investigador y al clínico a enfocarse en los elementos que constituyen la problemática, en lugar de intentar buscar una especie de fantasma en la máquina. En términos más técnicos, no es plausible afirmar que los síntomas son lo que permite medir la variable latente; lo importante es examinar la forma en la que los síntomas (conductas) interactúan entre sí, ya que son estas interacciones las que pueden provocar la emergencia de un trastorno mental junto con su mantenimiento.
“La idea básica del enfoque en redes es clara: nosotros definimos y analizamos las relaciones entre los síntomas, sin una suposición a priori de que dichas relaciones surgen de un trastorno mental como una causa común. Para decirlo más simple aún, en dicha red, un trastorno es conceptualizado como un conjunto de síntomas relacionados directamente” (Cramer et al, 2010, p. 140). Más claro, echale agua.
Por esta razón, la comorbilidad no debe entenderse como la relación entre dos variables latentes. Por el contrario, la comorbilidad debe concebirse como un conjunto heterogéneo de conductas asociadas a distintos trastornos que se relacionan de manera directa. Imaginemos que tenemos dos conductas asociadas a dos diferentes trastornos mentales. Dentro de cada trastorno, como red local, todos sus síntomas están conectados entre sí con intensidades aproximadamente homogéneas, es decir, que las probabilidades de sucesión (intensidades) están distribuidas con cierta equidad. En cambio, cuando hay más de un trastorno en una misma red, su distribución es heterogénea, por lo que las relaciones entre los síntomas serán más débiles en intensidad.
Cabe señalar que existen síntomas no pertenecen necesariamente a un trastorno u otro, ya que pueden conllevar al mismo efecto, lo que se conoce comúnmente como solapamiento de síntomas. Conductas que pertenecen a ambos trastornos. Estos síntomas que se solapan Cramer et al. (2010) proponen llamarlos como síntoma-puente (bridge symptom). Aunque personalmente me gusta más traducirlo como puente sintomático. Suena más potente. En resumen, dos conjuntos de síntomas que pertenecen a dos diferentes trastornos mentales. Dentro de cada uno de los trastornos, todos los síntomas están conectados, pero entre los trastornos, hay síntomas puentes que conectan dichos trastornos.
Hasta acá parece que resolvimos el puzzle, se siente que podríamos cantar victoria e irnos a festejar con una cerveza. Lo cual es cierto, porque se trata de uno de los grandes problemas teóricos cuando intentamos entender qué sucede en la clínica. Sin embargo, me gustaría preguntarles, ¿por qué ocurre que un síntoma, o conducta, no pertenece intrínsecamente a un trastorno, dígase, una red local? Además, sabemos que una conducta tiene la capacidad de pertenecer a un trastorno mental u otro, e incluso ser parte de ambos como un conjunto mayor, lo que llamamos comorbilidad. Entonces, me pregunto, ¿cómo se relacionan las conductas entre ellas? ¿Cuál es esa relación?
Las conductas se relacionan, ¿pero cómo?
En esta parte del escrito, me gustaría recuperar una distinción filosófica que Manuel DeLanda (2016, 2021a, 2021b) utiliza al hablar sobre la identidad del conjunto respecto a sus partes: relaciones de interioridad y relaciones de exterioridad. Hume contra Hegel; Gokú versus Vegetta.
En el caso de las relaciones de interioridad, un conjunto o un todo fusiona sus componentes en una unidad indisoluble. DeLanda (2021b) define la interioridad como “relaciones que constituyen la identidad misma de lo que relacionan” (p. 16). En otras palabras, la identidad de las partes deja de existir en el momento que se separa del conjunto que éstas constituyen, por lo tanto, su individualidad es dependiente de los otros componentes que pertenecen al todo (DeLanda, 2021a). Esto implica que las relaciones llevadas a cabo son necesarias y, por ende, obligatorias, impidiendo que se separen y ser analizados individualmente (DeLanda, 2016). Siguiendo las consecuencias de estos postulados, se sostiene que todo está, en última instancia, conectado con todo. El famoso holismo de toda la vida.
Un ejemplo ilustrativo de las relaciones de interioridad, también entendidas como relaciones intrínsecas, son las relaciones genealógicas entre un tío y un sobrino. En el momento que mi hermana da a luz a un varón, me convierto obligatoriamente en un tío. La identidad de estos roles es intrínseca a la relación entre los predicados “es la hermana de”, “es el hijo de” y “es el sobrino de”. No puedo ser tío independientemente de que exista el hijo de mi hermana; no puedo ser hermano de X con independencia de la existencia de la hija de mi madre. En otras palabras, la relación intrínseca constituye la identidad de los roles (hermana/mamá, hermano/tío, hijo/sobrino), sin embargo, no constituye la identidad de los titulares de los roles (DeLanda, 2021a).
La alternativa a este tipo de relaciones son las relaciones de exterioridad, también conocidas como relaciones extrínsecas. DeLanda (2021b) ofrece la siguiente descripción: “los componentes de un [conjunto o todo] retienen su identidad no sólo dentro del todo, sino también cuando son separados de éste e introducidos en otro [conjunto o todo] diferente” (p. 17). De esta manera, lo que puede variar es la interacción o relación entre las partes, pero no las partes en sí, debido a la relación.
Si me permiten el atrevimiento, me gustaría citar a Gilles Deleuze:
“Las relaciones son externas a sus términos. “Pedro es más pequeño que Pablo”, “El vaso está sobre la mesa”: la relación no es [intrínseca] a uno de los términos que, por consiguiente, sería sujeto, ni a los dos juntos. Es más, una relación puede cambiar sin que cambien los términos. [Alguien podría] objetar que el vaso quizá se altera cuando uno lo quita de la mesa, pero eso no es cierto. Las ideas de vaso y mesa, que son los verdaderos términos de las relaciones, no se alteran. Las relaciones están en el medio y existen como tales. Esta exterioridad de las relaciones no es [obligatoria], es una protesta vital contra [las obligaciones].” (Deleuze y Parnet, 2002, p. 55, énfasis propio)
Volviendo al tema principal, la relación directa entre las conductas en una red causal compleja, donde una conducta –con cierta probabilidad– produce otra conducta, se conoce también como interacciones causales. Estas relaciones directas son un excelente ejemplo de relaciones de exterioridad. Como ilustra DeLanda (2021a), “un cambio en las propiedades de un objeto es un acontecimiento que produce otro acontecimiento, un cambio en las propiedades de otro objeto. Pero la identidad de los dos objetos que interactúan no está constituida por su interacción” (p. 59). Esto significa que, si bien problemáticas como “problemas de sueño” y “dificultades para concentrarse” pueden pertenecer al trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la pertenencia de las partes a este conjunto no es obligatoria y necesaria, sino que más bien su relación al conjunto es contingentemente obligatoria. Las relaciones entre las partes de un conjunto son obligatorias en el momento que se establecen, en lugar de suponer que existe una relación a priori, que sería intrínseca y esencial (DeLanda, 2021b). En otras palabras, cada conducta molecular no pertenece intrínsecamente a una conducta molar.
Ahora bien, aún no podemos cantar victoria, ya que las relaciones de exterioridad podrían caer en un reduccionismo si ello significara que el conjunto de las partes es simplemente una aglomeración de componentes, donde se supone que las partes observadas se reducen al mero estudio de las propiedades del conjunto. El todo es más que la suma de sus partes. Hay que evitar creer que un trastorno mental es simplemente un conjunto de conductas y nada más que eso.
Si no desarrollamos y enriquecemos el concepto de las relaciones extrínsecas de David Hume, entonces Georg W. F. Hegel tendría razón cuando afirma que “lo que constituye el carácter del mecanismo: que, sea cual sea la respectividad existente entre los objetos vinculados, ella les es ajena, en nada atañe a su naturaleza y, aun cuando esté conectada con la apariencia de un Uno, no sigue siendo más que composición, mezcla, acumulación, etc.” (Hegel, 1816, citado en DeLanda, 2021b, p. 16).
Por esta razón, si nuestro objetivo es enriquecer el concepto de relaciones de exterioridad, se requiere del concepto de propiedad emergente. Básicamente, una propiedad emergente se trata de una propiedad de un todo que es producida a partir de las interacciones causales entre sus partes (DeLanda, 2012). Dado que la relación causal es extrínseca, y, por lo tanto, no constituye la identidad de los componentes que interactúan, aquellos conjuntos que resultan de dicha relación son simultáneamente irreducibles y analizables. Como señala Mario Bunge, “la posibilidad de análisis no implica reducción y la explicación del mecanismo de emergencia no la emergencia como tal” (1997, citado en DeLanda 2021b, p. 18).
Al introducir el concepto de propiedad emergente y relaciones extrínsecas, hemos bloqueado la posibilidad que el todo se reduzca a las partes (micro reduccionismo) e impedido que las partes se identifiquen de forma necesaria con el todo (macro reduccionismo), respectivamente. Este movimiento conceptual es el que emplearon implícitamente Denny Borsboom et al. (2003) al rescatar la existencia, en tanto real, de los trastornos mentales con independencia de lo que se pueda decir socialmente. Se desligan del modelo reflexivo, que considera las variables latentes como explicación de la manifestación de síntomas, con el objetivo de reemplazarlo por el modelo constitutivo, que comprende que la interacción de las partes produce un agregado de propiedades nuevas en el todo. Estas propiedades son nuevas porque las partes por sí solas no las poseen. Un trastorno mental es más que la suma de sus conductas.
“¿Cómo debería conceptualizar la existencia de dichas variables latentes si no pueden ser encontradas en el nivel individual? Pareciera que la conceptualización apropiada de la variable latente – concebida como entidad real – es una propiedad emergente, en el sentido que es una característica de un agregado (la población) que está ausente a nivel de los constituyentes de este agregado (los individuos)” (Borsboom et al, 2003, p. 215, énfasis propio)
Los trastornos mentales en su definición pueden estar influenciados por comunidades verbales – como instituciones formales e informales –, pero no quiere decir que los trastornos mentales sean meros constructos sociales que no existan con independencia de reglas arbitrarias producidas socialmente. Los problemas psicológicos son reales, y, por lo tanto, la comorbilidad también. No es un artefacto, es un facto.
Los trastornos mentales, como propiedades emergentes, son producidos a partir de las interacciones causales entre las conductas. Estas relaciones causales se producen de manera no lineal, debido a que las conductas se afectan recíprocamente; las conductas ejercen la capacidad de afectar y de ser afectadas. Esta bidireccionalidad causal de las conductas dentro de una red local tiene como consecuencia el aumento de la probabilidad de ocurrencia de otra conducta sucesiva, se conoce como retroalimentación en bucle (feedback loops).
La relación en bucle entre las conductas resulta en que la red –dígase, el trastorno mental– se vuelva autosuficiente. Esto significa que, a partir de la interacción bidireccional entre las conductas, emerge la auto-organización como propiedad, lo que da como resultado que el conjunto se sustente de manera autónoma, en gran medida, por la estructura y dinámica de sus partes.
En conclusión, las conductas conservan autonomía e identidad al pertenecer a un conjunto de mayor escala. Esta conservación de la identidad les permite formar parte de un conjunto diferente. La relación entre las conductas no es intrínseca, es extrínseca. Este modelo no se limita en conceptualizar el tipo de relación que tienen, también contempla la idea de que emerjan nuevas propiedades dentro del conjunto que las conductas, por sí solas, no poseen; en este caso, la propiedad de auto-organización.
Una conducta molecular por sí sola depende de eventos ambientales contiguos para sostenerse en el tiempo. En cambio, una conducta molar, que es estable a lo largo del tiempo, depende en mayor medida de las conductas que la componen, por lo que da lugar a la retroalimentación positiva en bucle que emerge de estas interacciones.
Migración diagnóstica, una hipótesis
Por último, me gustaría esbozar una hipótesis sobre la posible contribución que puede hacer redes causales complejas al problema de la migración diagnóstica, un fenómeno frecuente en clínica debido al solapamiento de síntomas (los puentes sintomáticos o síntoma-puente). Antes de desarrollar esta idea, primero hay que definir el concepto de ‘migración diagnóstica’, entendiéndolo como el cambio de diagnóstico en ciertos individuos, donde en un momento inicial la persona posee un diagnóstico determinado, pero con el paso del tiempo su comportamiento cumple con los criterios de otro diagnóstico. Este cambio puede deberse a una modificación en la metodología y procedimiento llevados a cabo por el profesional, o por las características cambiantes expresadas por el individuo (Vacas et al., 2021). En otras palabras, podría afirmarse que el fenómeno de la migración diagnóstica puede surgir por un proceso de diagnóstico erróneamente ejecutado, o bien puede ser un fenómeno real donde un patrón comportamental varía de manera significativa hasta tal punto que cualitativamente es diferente en comparación al patrón anterior.
Siguiendo con lo expuesto previamente, no existen conductas intrínsecas a un conjunto específico, dado que las conductas se relacionan de manera extrínseca, estas no pertenecen obligatoriamente a un patrón comportamental determinado. Esto permite que las conductas moleculares puedan pertenecer a múltiples conductas molares y, al mismo tiempo, implica que mismas conductas molares puedan estar compuestas de diferentes conductas moleculares. Por ejemplo, no necesariamente un trastorno de ansiedad generalizada (TAG) está compuesta siempre de las mismas conductas específicas, lo que incluye el entorno en el que se encuentra. Además, debido a que la relación es extrínseca entre las conductas, esto implica que el solapamiento, por ende también la comorbilidad, sean frecuentes en los espacios clínicos. Estas conductas que pertenecen simultáneamente a dos redes locales, la cual conforman un conjunto mayor, son conocidas como síntoma-puente, o puente sintomático.
Dando por sentado que los procedimientos de un proceso de diagnóstico están bien aplicados, el modelo de redes causales complejas podría quizás clarificar la evolución de un trastorno mental, como la anorexia nerviosa, y eventualmente se transforme en otro trastorno mental, como la bulimia nerviosa. Teóricamente, esto puede deberse no sólo a las relaciones de exterioridad de las conductas y aquellas que habilitan un puente sintomático, sino también porque hay conductas que son opuestas a otras. Es decir, no puede existir simultáneamente una anorexia y una bulimia al mismo tiempo, sin embargo puede darse el desplazamiento de una anorexia a una bulimia, o viceversa. Esta perspectiva de sistemas dinámicos tiene total coherencia y compatibilidad con las perspectivas transdiagnósticas actuales en la terapia cognitivo conductual (Rutsztein, 2009). En consecuencia, las redes causales complejas podrían servir como un modelo tanto explicativo como metodológico para el análisis de la comorbilidad y la migración diagnóstica.
Es importante aclarar que reconozco que la migración diagnóstica puede darse por un error metodológico de evaluación diagnóstica por parte del profesional, no descarto eso. Sin embargo, lo que defiendo es que, en casos donde la evaluación se realiza adecuadamente, dicho fenómeno puede ocurrir independientemente de un procedimiento que clasifica ese conjunto como X trastorno mental. Un ejemplo clarísimo de una migración diagnóstica por mala praxis sería diagnosticar trastorno de ansiedad generalizada (TAG) a una persona que en realidad pertenece al trastorno de espectro autista (TEA). La equivocación es evidente, porque uno es un trastorno mental que puede emerger y desaparecer, mientras que el otro se trata de una condición persistente.
Esta perspectiva sobre la migración diagnóstica, entendida como un desplazamiento cualitativo de una red local a otra, puede resultar interesante para repensar ciertas interpretaciones que se dan en psicología. Por ejemplo, a lo largo del proceso terapéutico, un individuo puede variar de diagnóstico hasta llegar a uno con más estabilidad que el resto. En estas situaciones, los profesionales suelen verbalizar que en realidad todo este tiempo esa persona tenía X trastorno en lugar de los otros que se creía que tenía. Digamos, no tenía trastorno de depresión mayor (TDM), ni trastorno de estrés post-traumático (TEPT), en realidad tenía trastorno límite de la personalidad (TLP). Es posible que, efectivamente, siempre haya sido TLP, pero que por alguna razón se le diagnóstico erróneamente como TDM, y luego TEPT. Pero, ¿qué tal si el cuadro ha evolucionado de TDM a TLP? Sería interesante un modelo donde una red local se desplace a otra en su trayectoria, en lugar de creer que el último estado de la red estaba latente y era la causa subyacente de lo observado a lo largo del proceso.
Conclusión
El enfoque de Redes Causales Complejas (RCC) presenta un corpus metodológico y teórico amplio e interesante que merece ser explorado, ya que tiene la capacidad de abrir y cerrar líneas de investigación sobre cómo hemos pensado hasta ahora los fenómenos clínicos. Su vinculación con la filosofía procesual-materialista y el conductismo, así como con el análisis funcional, permanece sin explorar en su totalidad. Este es mi One Piece. Es fundamental no perder de vista las bases establecidas por Borsboom y las contribuciones de Hofmann y Hayes en el ámbito clínico. Un paradigma capaz de resolver y problematizar al mismo tiempo.
Referencias bibliográficas:
- Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®). 5ta Ed. American Psychiatric Association.
- Baum, W. M. (1995). Introducción al análisis molar de la conducta. Revista Mexicana de Análisis de la Conducta; Vol. 21 Núm. 3 . Recuperado de https://repositorio.unam.mx/contenidos/4111509
- Borsboom, D. (2008). Psychometric perspectives on diagnostic systems. Journal of Clinical Psychology, 64(9), 1089–1108. https://doi.org/10.1002/jclp.20503
- Borsboom, D. (2017), A network theory of mental disorders. World Psychiatry, 16: 5-13. https://doi.org/10.1002/wps.20375
- Borsboom, D., Cramer, A. O., Schmittmann, V. D., Epskamp, S., & Waldorp, L. J. (2011). The small world of psychopathology. PloS one, 6(11), e27407. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0027407
- Borsboom D., Mellenbergh G. J., van Heerden J. (2003). The theoretical status of latent variables. Psychological Review, 110(2), 203–219. https://doi.org/10.1037/0033-295X.110.2.203
- Borsboom, D., & Cramer, A. O. (2013). Network analysis: an integrative approach to the structure of psychopathology. Annual review of clinical psychology, 9, 91–121. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050212-185608
- Cramer, A. O., Waldorp, L. J., van der Maas, H. L., & Borsboom, D. (2010). Comorbidity: a network perspective. The Behavioral and brain sciences, 33(2-3), 137–193. https://doi.org/10.1017/S0140525X09991567
- DeLanda, M. (2012). Emergence, Causality and Realism. Architectural Theory Review, 17(1), 3–16. https://doi.org/10.1080/13264826.2012.661549
- DeLanda, M. (2016). Assemblage Theory. Edinburgh: Edinburgh University Press.
- DeLanda, M. (2021a). Materialist Phenomenology. A Philosophy of Perception. London: Bloomsbury Academic.
- DeLanda, M. (2021b). Teoría de los ensamblajes y complejidad social. (C. De Landa Acosta, Trad.) Buenos Aires: Tinta Limón Ediciones.
- DeLanda, M. (2024). Ciencia intensiva y filosofía virtual. (P. Veas Orellana, S. Constanzo, G. Donoso, A. Maza, & C. S. Ubilla, Trads.) Buenos Aires: Tinta Limón Ediciones / Editorial Hiperstisión.
- Deleuze, G. y Parnet, C. (2002) Dialogues II. New York: Columbia University Press.
- Hofmann, S. G. (2014) Toward a Cognitive-Behavioral Classification System for Mental Disorders, Behavior Therapy http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.03.001
- Hofmann, S. G., Curtiss, J., & McNally, R. J. (2016). A Complex Network Perspective on Clinical Science. Perspectives on psychological science : a journal of the Association for Psychological Science, 11(5), 597–605. https://doi.org/10.1177/1745691616639283
- Hofmann, S. G., Curtiss, J. E., & Hayes, S. C. (2020). Beyond linear mediation: Toward a dynamic network approach to study treatment processes. Clinical psychology review, 76, 101824. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101824
- O’Driscoll, C., Epskamp, S., Fried, E. I., Saunders, R., Cardoso, A., Stott, J., Wheatley, J., Cirkovic, M., Naqvi, S. A., Buckman, J. E. J., & Pilling, S. (2022). Transdiagnostic symptom dynamics during psychotherapy. Scientific reports, 12(1), 10881. https://doi.org/10.1038/s41598-022-14901-8
- Rutsztein, G. (2009). Teoría y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios. Revista Diagnosis, 6, 11–26.
- Szasz, T. (1961). The myth of mental illness: Foundations of a theory of personal conduct. New York: Hoeber-Harper.
- Vacas, J., Antolí, A., Sánchez-Raya, A., Pérez-Dueñas, C., & Cuadrado, F. (2021). Migración diagnóstica entre Trastorno Específico del Lenguaje y Trastorno del Espectro Autista: Revista de Investigación En Logopedia, 11, 77–88. doi:10.5209/rlog.70221
- van Loo, H. M., & Romeijn, J. W. (2015). Psychiatric comorbidity: fact or artifact?. Theoretical medicine and bioethics, 36(1), 41–60. https://doi.org/10.1007/s11017-015-9321-0